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剑川县2007年新型农村合作医疗实施方案

一、背景

第一条  建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是全面建设小康社会、构建和谐社会的重大举措，对于提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。

第二条  剑川县基本情况：全县8个乡镇、93个社区、村委员会，总人口170391人、农业人口153973人（35817户），占总人口的90.36%。国民生产总值68987万元，财政收入3609万元，可支配财政收入3609万元，全县卫生事业支出883.97万元，农民人均纯收入1277元，人均医药费用支出80.37元；全县医疗卫生机构计129个，卫生人员共计670人，县级医疗机构3个，卫生技术人员203人、乡镇卫生院8个，卫生技术人员 152人、村卫生室88 个，乡村医生243人，全县病床数315张，全县医药费总收入1369.40万元，其中县级 731.71 万元、乡级359.69 万元、村级 278万元，药品收入占医疗总收入的比例56.04%，全县上年平均住院费用1128.75元，其中县级医疗机构平均住院费用1407.76元，乡镇卫生院平均住院费用772.53元，县级医疗机构的病床使用率 32.76%、乡镇卫生院的病床使用率35.3%，上年平均住院费用 270.114元、上年住院率3.17%。全县总门诊人次114290人次、全县总住院人次5398人次，住院前十位疾病：剖宫产、冠心病、急性阑尾炎、正常分娩、子宫肌瘤、高血压、气管肺炎、胆囊结石、腹股沟斜疝。

二、目的与目标

第三条  建立新型农村合作医疗制度是为解决我县农民群众看病难、看病贵，缓解农民因病致贫、因病返贫的重要举措；通过新型农村合作医疗制度的建立，逐步使农民群众树立风险共担，互助共济的意识；逐步减轻农民的医药费用负担，提高群众对卫生服务的利用率，进一步提高农民健康水平，建立农村基本健康保障制度，促进农村经济发展，维护社会稳定。

第四条  在全县范围内全面建立新型农村合作医疗制度，2007年力争全县80%的农民参加合作医疗，使全县农民得到基本医疗保健。

第五条  医疗卫生机构的巩固与发展的目标，卫生服务利用和改善的目标。

㈠进一步发展完善疾病预防控制体系、医疗救治体系、卫生监督体系。不断满足社会多层次、多样化的卫生服务需求，进一步提高人民健康水平，使公众享有与经济社会发展相协调、同小康生活水平相适应，质量比较优良、费用比较低廉的基本医疗服务，并增强卫生事业对经济和社会发展的保障作用。

㈡逐步建立新型农村合作医疗制度。从2007年始在全县推行新型合作医疗制度，到2010年使90%以上的农民参加合作医疗,全县农民得到基本医疗保健。

三、原则

第六条  政府组织引导，农民自愿参加。

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。各级政府要加强对广大农民的宣传教育和组织引导，通过各种有效形式，把建立新型农村合作医疗制度的目的、意义、管理办法、参加人的权利和义务、减免补偿政策以及报销方式等宣传到千家万户，不断提高农民群众的健康意识和互助共济意识，使广大农民自觉自愿参加新型农村合作医疗，不得强迫农民参加合作医疗或强制代垫农民参合费用。

第七条  体现互助共济，大病统筹为主。

要逐步使农民树立风险共担，互助共济的意识和制度。

合作医疗基金按规定提取风险基金后，大部分用于大病补偿。

第八条  基金安全封闭运行，以收定支、略有节余。

切实加强对新型农村合作医疗基金的管理，确保资金安全。按照《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金风险基金管理暂行办法》进行管理。经办机构负责审核支付费用，财政部门设立基金专户，对基金实行收支分离，管用分开，封闭运行。

新型农村合作医疗制度坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务，同时为保证公平年度资金沉淀不宜过多。

第九条  保障弱势人群。

按《云南省实施农村医疗救助暂行办法》的要求：对五保户，持有《农村特困户救助证》的特困户的参合费用由县民政局根据贫困医疗救助的相关实施办法给予补助。新农合减免、补偿后仍不能承担的医疗费用，由县民政局根据贫困医疗救助的相关实施办法给予适当补助。持有《中华人民共和国残疾人证》参合费用由民政局从医疗救助资金中予以补助。

第十条  体现便民利民。

合作医疗减免补偿程序和手续在保障基金安全的前提下尽量精简，以方便农民群众，提高合作医疗公信度。参合人在县域内，可以自由选择定点医疗服务机构就诊，并获得基本的医疗服务和相应的补偿。

四、管理组织

第十一条  成立由县长任主任，县委副书记、分管副县长任副主任，卫生、财政、民政、农业、宣传、审计、扶贫、人事、药监、残联等部门主要负责人和参加新型农村合作医疗农民（以下简称参合农民）代表组成的剑川县新型农村合作医疗管理委员会，乡镇成立相应的新型农村合作医疗管理委员会，各村民委员会成立新型农村合作医疗管理小组。

新型农村合作医疗管理委员会的职责：

⒈负责组织、协调、领导、管理全县新型农村合作医疗工作。

⒉制定《剑川县新型农村合作医疗制度实施方案（试行）》，并组织实施。

⒊组织筹集、管理新型农村合作医疗基金和农村贫困家庭医疗救助基金。

⒋审定新型农村合作医疗年度工作计划，并定期进行检查督导。

⒌负责新型农村合作医疗基金的筹集、使用和管理。

⒍负责新型农村合作医疗制度的实施，定期进行检查督导。

⒎解决实施新型农村合作医疗过程中出现的问题。

⒏自觉接受人大、政协、审计、纪检部门和群众的监督。

第十二条  县、乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会分别下设县新型农村合作医疗管理委员会办公室（简称县合管办）和乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会办公室（简称乡镇合管办），县合管办设在县卫生局，由卫生局局长兼任县合管办主任，乡镇合管办设在各乡镇卫生院。

县、乡镇合管办的具体职责：

⒈在县、乡镇新型农村合作医疗管理委员会的领导下，承担新型农村合作医疗日常事务。

⒉组织实施新型农村合作医疗管理委员会决议事项。

⒊根据县、乡镇新型农村合作医疗总体规划、年度计划及有关规定，制定具体实施方案。

⒋具体负责新型农村合作医疗基金的使用、管理，并定期公布使用情况。

⒌转诊审批，审核医药费用补偿。

⒍负责本辖区新型农村合作医疗工作总结、评估、信息收集、整理、分析和反馈，每月定期向县、乡镇新型农村合作医疗管理委员会报告工作。

⒎《新型农村合作医疗证》的审核、发放、人员建档和资料管理。

⒏完成新型农村合作医疗管理委员会和上级主管部门交办的其他事项。

⒐接受群众来信来访及处理相关纠纷。

⒑县、乡镇合管办人员人事、工资、经费等隶属县卫生局直管，县、乡镇合管办人员工资及待遇和工作经费列入同级财政预算（不得从新型农村合作医疗基金中提取办公经费）。

第十三条  成立由县纪委书记任主任，人大、政协、纪委、监察、审计、财政等部门人员和参合农民代表组成的县新型农村合作医疗监督委员会。

剑川县新型农村合作医疗监督委员会的主要职责：

⒈对全县的新型农村合作医疗运行情况进行监督。

⒉对新型农村合作医疗基金定期进行审计。

⒊对新型农村合作医疗定点医疗机构进行监督。

⒋对县、乡镇合管办工作进行监督。

⒌对参加新型农村合作医疗的群众进行监督。

⒍对新型农村合作医疗管理办法、制度进行审查等。

五、参合者及其权利与义务

第十四条  参合人享有的权利和义务。

我县辖区内的农村户籍人口，只要遵守新型农村合作医疗管理办法，履行缴费义务，均可参加新型农村合作医疗，原则上以户为单位参加。未参加城镇职工基本医疗保险的乡镇企业职工（不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员）可参加新型农村合作医疗。外出打工、经商、上学的农村居民、因城市和小城镇建设占用土地后的农转非人员，可在户口所在地参加合作医疗。

㈠参合人的权利

⒈享受新型农村合作医疗规定的基本医疗服务。

⒉在各级定点医疗机构就诊，按照规定的补偿范围及比例，享受医药费用补偿。

⒊监督新型农村合作医疗基金使用及补偿的公正性、合理性。

⒋对新型农村合作医疗工作提出建议和意见。

⒌对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。

⒍对定点医疗机构的服务质量和价格进行监督质疑。

㈡参合人的义务：

⒈按规定时限如数缴纳新型农村合作医疗个人筹资部分。

⒉遵守各项管理办法和制度。参加期限1年，中途不能参加和退出。

⒊配合新型农村合作医疗服务机构做好基本医疗服务工作。

六、基金筹集

第十五条  新型农村合作医疗资金的筹集实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民自愿参加新型农村合作医疗，为抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。坚持筹款额度与承受能力相适应、风险共担、互助共济的原则。

第十六条  县人民政府鼓励经济较好的村委会对本村居民个人缴费部分给予适当补助。鼓励单位和个人捐赠资金资助新型农村合作医疗。

第十七条  个人缴费。根据我县的经济水平和群众的承受能力，确定农民个人缴纳的费用为每人每年10元。

第十八条  政府补助。省财政每人每年补助20元。

第十九条  筹资方式。

㈠个人缴费部分，由乡镇人民政府、村委会负责按户筹集，筹齐后以乡镇为单位交到县新型农村合作医疗基金账户。

㈡五保户、特困户参加新型农村合作医疗个人交纳的10元由民政部门从医疗救助基金中予以补助；持有《残疾证》的农村残疾人个人交纳的10元由县残联从残疾人劳动就业保障基金中予以补助。

㈢各级政府投入的补助资金由财政部门一次性拨付到新型农村合作医疗基金账户。

第二十条  农民个人未参加新型农村合作医疗的，各级政府均不予补助。

七、基金的管理机制

第二十一条  各乡镇合管办会同各村民小组负责收取农民个人缴纳的合作医疗自筹经费，出具收费单据给参合农民。造册登记上报到各村民委员会，各村民委员会于12月25日前统一存入各乡镇合管办收入账户，各乡镇合管办统一于12月28日前上划到县合管办（开户银行：剑川县农村信用合作社联合社（营业部）县合管办账户）。

第二十二条  各乡镇合管办凭住院报销月报表、门诊报销月报表及相关的住院、门诊原始资料按月到县合管办核销补偿。各村卫生所(直接减免)凭用药处方及减免登记台帐按月到乡镇合管办核销补偿。县合管办将每月核拨各乡镇合管办和县级定点医疗机构相关的合作医疗费用。

八、基金分配与使用

第二十三条  为体现大病统筹、互助共济精神，缓解因病致贫、因病返贫问题，依照“重点补偿大病，兼顾门诊费用”的原则，合理分配合作医疗基金。

㈠建立风险基金。从每年筹资基金总额中提取5%作为风险基金，统一上缴州财政社会保障基金专户管理。风险基金专项用于抵御基金出现风险。风险基金提取总额达到当年筹资总额的10%后不再提取。

㈡门诊基金用于参合农民在乡镇、村定点医疗机构门诊发生医药费的补偿。补偿比例为风险基金提取后的30%。

㈢住院基金用于参合农民患大病住院的医药费补偿。补偿比例为风险基金提取后的70%。

第二十四条  基本医疗补偿范围：

参加新型农村合作医疗对象因发生自然疾病或无责任人的意外伤害，在定点医疗机构门诊、住院所支出的药费、住院费、手术费、常规检查费、处置救治费等，按新型农村合作医疗补偿的范围、标准进行补偿。具体补偿范围依据《新型农村合作医疗补偿管理暂行办法》执行。

第二十五条  药品补偿范围：

县级定点医疗机构按照《云南省新型农村合作医疗县级医疗机构基本用药目录（试行）》执行；乡（镇）定点医疗机构按照《云南省新型农村合作医疗乡级医疗机构基本用药目录（试行）》；村级定点医疗机构按照《云南省村级医疗机构基本用药目录（试行）》执行。

第二十六条  医药费用不属于补偿的范围：

㈠在非定点医疗机构就诊或住院；未按规定办理转诊手续，自行在县外医院就诊及自请医生会诊、手术发生的医药费用。

㈡责任意外伤害（工伤、交通事故、打架斗殴、酒后致伤、自杀自残等）、急性酒精中毒、食物中毒、吸毒、戒毒、自杀、性病治疗、整容美容、功能恢复性治疗（假肢、义齿、义眼、视力矫正、气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等）、犯罪行为所致疾病导致的医药费。

㈢自购药物、非诊疗性药物、“基本药物目录”以外的药物费用。

㈣婚检、计划生育手术、分娩后新生婴儿诊治、违反计划生育规定所发生的医疗费用。

㈤各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。

㈥各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。

㈦各种留院观察、家庭病床。

㈧就诊车旅费、救护车费、会诊费（住院远程医疗会诊费除外）、体检费。

㈨住院期间的陪床费、手术病人安全保险费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费。

㈩CT检查、电子胃镜、彩超、核磁共振、伽马刀、超声碎石等。

（十一）法律、法规规定应由责任人承担的医药费。

第二七十条  补偿比例：

新型农村合作医疗处于初级阶段，筹资水平低，资金有限,资金补偿遵循大病补偿为主，兼顾广泛受益，以收定支，量入为出，略有节余的原则。

㈠门诊补偿。门诊费用补偿仅限于乡镇（城区参合农民及文华、向前两村参合农民可在县中医院进行门诊补偿）、村两级定点医疗机构中补偿。门诊不设起付线，在乡（镇）定点医疗机构按20%、村级定点医疗机构按25%的比例进行补偿，支付封顶线为每人每年累计150元。不发生门诊费的不予补偿。村卫生所月平均处方值不超过15元、乡镇卫生院月处方平均值不超过20元。

㈡住院补偿。住院实行按定点医疗机构级别确定起付线，按比例补偿，设封顶补偿的管理办法。

在乡镇定点医疗机构住院起付线为50元，补偿比例为45%。在县级定点医疗机构住院起付线为150元，补偿比例为35%；在县级以上住院起付线为400元，补偿比例为20%，支付封顶线为每人每年累计5000元。

㈢为降低孕产妇死亡率，提高住院分娩率，对参合孕产妇持《新型农村合作医疗证》正常单胎顺产住院分娩实行一次性补偿，在乡镇定点医疗机构正常单胎顺产住院分娩的每例一次性补偿300元；在县级定点医疗机构正常单胎顺产住院分娩每例一次性补偿400元；并实行限价管理，乡镇卫生院正常单胎顺产住院分娩控制在400元内；在县级定点医疗机构正常单胎顺产住院分娩控制在600元内。剖宫产、难产等按住院补偿方案进行补偿。在“降消”项目实施期间，持卡的特贫困孕产妇，再由“降消”项目资金中安排补助乡镇级100元，县级150元，基本实现贫困孕产妇免费住院分娩。

第二十八条  参加学生保险的学生及其他保险的参合人员，住院医疗费用按规定补偿，但需经县合管办验证原始单据后凭住院复印的相关单据报销。

九、就医程序和报销程序

第二十九条  参合人员在县域内，不受行政区划限制，可以自由选择定点医疗服务机构，但到县以上（或县外）住院，必须经县人民医院主治医师和主管副院长签署转院意见并报县合管办同意后方可办理转诊及报销，危急重病人或住外地的参合人可先转诊（就诊），后办理转诊手续。外出打工、经商，就读参合者在县外就诊的门诊不予补偿。住院医药费补偿按县级以上医疗机构补偿规定补偿。

第三十条  补偿程序。

门诊医药费用报销，参合人员持《新型农村合作医疗证》到乡、村两级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊，门诊医药费用按规定实行现场减免。

住院医药费用报销，参合人员持《新型农村合作医疗证》在县、乡定点医疗机构实行现场减免；转诊到县级以上或县外医疗机构住院的，凭住院转诊证明、住院收据、病情诊断证明书、出院证、患者身份证（户口证）、用药清单等相关材料，回县合管办或户口所在地的乡镇合管办审核后进行核销补偿。

第三十一条  县外就诊补偿时限为出院后3个月内，3个月后再申请住院补偿的原则上不予补偿，但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期。

十、定点医疗机构

第三十二条  定点医疗机构确定的基本原则：

㈠方便农民就诊。

㈡技术、功能合理。

㈢机构属性平等。

第三十三条  定点医疗机构需具备的条件：

㈠全县范围内具有合法的《医疗机构执业许可证》。

㈡具有与医疗机构工作相关的专项医疗技术许可证和专项业务许可证（合格证）。

㈢医疗机构规章制度健全，业务管理规范。

㈣医疗机构服务质量和服务态度好。

㈤医疗机构重视医德医风建设，社会评价好。

㈥愿意成为新型农村合作医疗定点医疗机构，严格执行新型农村合作医疗的相关政策、制度和规定。

第三十四条  确定定点医疗机构的程序：

㈠发布公告。

㈡自愿申报。

㈢组织专家进行评估。

㈣文件确认。

㈤动态管理。

第三十五条  新型农村合作医疗定点医疗机构的管理：

㈠乡镇合管办按属地管理辖区内的定点医疗机构并与其签订服务协议，实行协议管理。

㈡定点医疗机构必须严格执行诊疗服务规范、药品使用规范和费用补偿行为规范。

㈢建立审核制度，包括医疗费用审核和医疗服务质量审核。

㈣实行双向转诊制度。参合农民在县域内可以自由选择定点医疗机构就诊，参合患者在县级定点医疗机构治疗有困难的，到县人民医院办理转诊手续，转上级医疗机构进行诊治，病情稳定后又可以回县内定点医疗机构进行治疗。

第三十六条  定点医疗机构工作职责：

㈠为所有参合患者提供优质低廉的医疗服务。

㈡因病施治，执行县、乡镇合管办制定的用药及服务目录，严格控制参合农民医疗费用。

㈢对参合农民就诊，门诊由乡镇、村两级定点医疗机构按比例实行现场补偿，县内住院由定点医疗机构按补偿比例实行现场补偿。

㈣认真负责向县、乡镇合管办填报各种表、卡、册。

㈤为适应新型农村合作医疗制度实施需要，不断深化内涵建设，切实加强内部管理。

㈥加强职业道德、行业作风建设，在诊疗活动中，遵守用药限量、病种限价等有关规定。

㈦自觉接受县新型农村合作医疗管理委员会、新型农村合作医疗监督委员会及上级部门的指导、检查和考核。

十一、对定点医疗机构的管理

第三十七条  定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要免费如实为参合者提供处方、病历、统一的住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证和转诊审批表等相关报销证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。

第三十八条  定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关资料。公示内容如下：

㈠本机构医疗服务收费项目及收费标准；

㈡新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；

㈢新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定；

㈣新型农村合作医疗不予减免报销的项目；

㈤定期公示在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况；

㈥）县合管办规定的其他公示项目。

第三十九条  定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，并加强医德医风建设，不断完善院（所、室）内部监督机制；同时各定点医疗机构，要认真接受合作医疗管理、监督组织、有关职能部门和群众的监督；定点医疗机构损害参合农民利益的，参合农民据实向乡、县合管办投诉、举报，由其主管部门进行查处。

第四十条  经县合管办研究确定，我县新型农村合作医疗定点医疗机构如下：

㈠村级：各行政村卫生室；

㈡乡级：各乡镇卫生院；

㈢县级：县人民医院、县妇幼保健院、县中医院、县血防分中心门诊部（血吸虫病及寄生虫病）、县疾控中心门诊（结核病专科）；

㈣州级：州人民医院、州第二人民医院、州妇幼保健院、州中医院、州血防所、州疾控中心门诊部、大理卫校门诊部、大理学院附属医院、解放军第60医院。

十二、监督、审计与处罚

第四十一条  县、乡定点医疗机构应对新型农村合作医疗减免、补偿程序，医疗服务价格及药品价格进行公示。乡、村级定点医疗机构应每月将参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示，并纳入村务公开内容定期公布，自觉接受群众监督。

第四十二条  县新型农村合作医疗监督委员会每年至少3次，对县、乡、村三级定点医疗机构进行全面的监督、指导、检查。

第四十三条  审计部门对新型农村合作医疗基金筹集、管理情况进行审计监督。

第四十四条  管理部门及定点医疗机构违反有关政策、法规危害基金安全或影响合作医疗实施的，按相关政策法规查处。

第四十五条  定点医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定，超范围、超标准，多次补偿或错报、虚报、套取合作医疗资金而造成合作医疗资金损失的，按相关规定查处。

第四十六条  参合农民借证给他人或盗用他人合作医疗证的，一经查获立即没收合作医疗证，在本年内不得再享受减免、报销。

十三、信息管理

第四十七条  县、乡合管办、各定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新型农村合作医疗信息管理的登记、存档工作；按省、州（市）合管办的要求，统计、上报相关信息，保证信息的准确性、完整性、可靠性、及时性。

第四十八条  加强信息化和网络化建设，逐步实现县、乡两级网上审核报销，提高管理效能。

十四、附则

第四十九条  本方案自2007年1月1日起执行，一个参合年度运行周期1年，至2007年12月31日结束。

第五十条  协调领导小组成员和职责，补偿范围、用药目录、资金管理、定点医疗机构管理、贫困医疗救助的详细规定将依据上级有关规定制定，并另外行文（可作为本实施方案的附件）

第五十一条  本实施方案由剑川县人民政府负责解释。